中新網(wǎng)四川新聞11月25日電(吳平華)路面清潔工在工作中意外摔倒，經(jīng)搶救無效身亡，其所在建筑勞務(wù)公司先行賠付后再向保險公司追償理賠被拒，建筑勞務(wù)公司遂將保險公司訴至法院，要求保險公司賠償工亡賠償金、喪葬費、住宿費等各項費用。近期，成都市青羊區(qū)人民法院對此案進(jìn)行了公開開庭審理，最終又是如何判定？
2023年，何某入職四川某建筑服務(wù)公司從事工程清掃路面工作，該公司為其投保了雇主責(zé)任保險：死亡賠償限額100萬元，傷殘賠償限額100萬元，醫(yī)療賠償限額10萬元。2023年6月1日，何某在開展清掃工作時意外摔倒，經(jīng)醫(yī)院搶救無效身亡。事故發(fā)生后該公司向某保險公司成都分公司報案追償遭到拒賠。保險公司主張，保險為意外傷害保險，保險責(zé)任是承保被保險人遭受意外傷害，因此致殘或者死亡。何某系心腦血管疾病死亡，并非遭受意外傷害，不屬于保險責(zé)任，因此不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。
法院經(jīng)審理認(rèn)為，即使何某自身患有心血管疾病，但如果沒有摔倒撞擊的外力參與并不必然導(dǎo)致其死亡的結(jié)果。綜合何某的事故地點和事故發(fā)生時間，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為何某在工作履職期間摔倒后引發(fā)的死亡后果，屬于意外事故，該事故屬于《某財產(chǎn)保險股份有限公司平安建筑工程團(tuán)意意外傷害保險條款》的承保范圍，某財保成都支公司應(yīng)當(dāng)按照約定進(jìn)行理賠。青羊法院判決某保險公司成都分公司向該建筑勞務(wù)公司支付100萬元，進(jìn)入二審后雙方調(diào)解，最終保險公司賠付原告80萬元。
意外險以被保險人發(fā)生合同約定范圍內(nèi)的意外傷害作為理賠前提，但如果被保險人是因為疾病導(dǎo)致?lián)p害，保險公司不負(fù)賠償責(zé)任。而在現(xiàn)實生活中，有的被保險人突然死亡的具體原因難以確定，無法準(zhǔn)確認(rèn)定死因是突發(fā)疾病還是意外傷害致死。在此情況下，人民法院可以根據(jù)具體情形，酌定保險公司支付部分保險金。最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(三)第二十五條被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。
雇主責(zé)任險作為一種有效轉(zhuǎn)移風(fēng)險的財產(chǎn)險，近年得到很多用人單位青睞，該保險合理轉(zhuǎn)移雇主對受傷員工的賠償責(zé)任，將賠償金額的不確定性轉(zhuǎn)化為小額但穩(wěn)定的保費支出。避免較大的經(jīng)濟(jì)責(zé)任給用人單位特別是小微企業(yè)帶來的沉重負(fù)擔(dān)，保障了企業(yè)合法權(quán)益的同時，也有利于協(xié)調(diào)了雇傭關(guān)系，有效維護(hù)企業(yè)的穩(wěn)定經(jīng)營。
隨著購買雇主責(zé)任險的用人單位越來越多，近年來雇主責(zé)任險案件數(shù)量也呈現(xiàn)上升態(tài)勢。
對此，法官提示：首先，從保險公司角度，保險公司應(yīng)當(dāng)優(yōu)化工作流程，在承保時對免責(zé)條款進(jìn)行詳細(xì)說明，并根據(jù)險種特點對易發(fā)生拒賠情況的免責(zé)條款著重介紹，充分盡到提示說明義務(wù)。此外，保險公司也應(yīng)當(dāng)積極承擔(dān)社會責(zé)任，對于符合理賠條件的，保險人應(yīng)盡可能及時予以賠償，尤其是事實爭議不大或者保險公司自身存在告知說明不到位的理賠糾紛，保險公司應(yīng)當(dāng)與被保險人充分溝通、友好協(xié)商，從而避免進(jìn)入訴訟程序，減輕各方主體的負(fù)擔(dān)。
其次，從用人單位角度，用人單位應(yīng)當(dāng)充分了解工傷保險、雇主責(zé)任險、團(tuán)體意外險等險種的異同，選擇最適合自身情況的保險類型。在投保過程中，用人單位應(yīng)詳細(xì)閱讀保險條款，明確各自的權(quán)利與義務(wù)，深入了解保險保障的范圍及免責(zé)條款，如實向保險人告知經(jīng)營情況。保險事故發(fā)生后，用人單位應(yīng)第一時間向保險公司報險，妥善保留相關(guān)證據(jù)，依法向員工支付賠償款后及時向保險公司提交理賠申請。因雇主責(zé)任險的被保險人是用人單位，用人單位應(yīng)當(dāng)在責(zé)任范圍內(nèi)先向員工支付賠償，避免出現(xiàn)推諉、扯皮、不作為等怠于向員工承擔(dān)賠償責(zé)任，或者怠于向保險公司申請理賠的情況。為減少理賠糾紛，用人單位在日常用工過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守勞動法等相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范用工行為。
最后，從雇員角度，一般來說，雇主責(zé)任險應(yīng)當(dāng)先由用人單位向員工支付賠償款，再由保險公司向用人單位支付理賠款。然而，當(dāng)出現(xiàn)用人單位怠于向保險公司請求賠償?shù)那闆r時，在雇主責(zé)任險保險合同雇員名單中的員工可依據(jù)《中華人民共和國保險法》第六十五條的規(guī)定，直接向保險公司請求賠償。員工直接向保險公司主張權(quán)利以用人單位對員工應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定為前提，員工應(yīng)注意收集和保留與確定賠償責(zé)任、證明用人單位怠于請求賠償?shù)仁聦嵱嘘P(guān)的證據(jù)和材料，與保險公司溝通協(xié)商或者通過訴訟方式維護(hù)自身合法權(quán)益。(完)
